Osservare per Conoscere | Fase (A)  | Fase (B)

L'invecchiamento della popolazione rappresenta uno dei più significativi e consistenti cambiamenti che la società dei Paesi occidentali si trova oggi a dover affrontare sia da un punto di vista di politiche sanitarie ed assistenziali che di politiche sociali ed economiche. In Italia, ormai da decenni, è in atto un progressivo processo di invecchiamento della popolazione; nel 1975 i giovani con meno di 20 anni erano circa 17,5 milioni contro 9,6 milioni di ultrasessantenni; nel 2025, secondo le previsioni ISTAT, ci sarà un completo ribaltamento delle cifre e si conteranno 6,9 milioni di giovani sotto i 20 anni e 17,7 milioni di ultrasessantenni. In Italia, come in altri Paesi dell'Unione europea, a breve si verificherà il cosiddetto "scambio generazionale", in cui si conteranno più anziani che bambini e giovani.

Una delle conseguenze del progressivo invecchiamento della popolazione è l'insorgere di forti squilibri tra il gruppo degli ultrasessantacinquenni e il gruppo in età lavorativa (20-64 anni). Questo rapporto è passato dal valore di 21,4 nel 1975 al valore di 29,1 nel 2000 e le previsioni per il 2025 riferiscono un valore di 45,2 (quasi 1 anziano ogni 2 individui in età lavorativa). Nonostante la tenuta del sistema pensionistico e di sicurezza sociale sia la preoccupazione che trova più riscontro nello spazio mediatico e nell'attenzione dei decisori politici, altre non meno urgenti domande vengono poste dalla tensione del rapporto intergenerazionale, dalla tenuta del sistema familiare, dalla perdita di capacità innovativa e di iniziativa economica.

Il fenomeno del rapido invecchiamento della popolazione è determinato principalmente dalla continua diminuzione dei tassi di fertilità e dal contemporaneo aumento dell'attesa di vita, quest'ultimo a carico, soprattutto, della quota femminile. I decrementi più consistenti nel numero medio di figli per donna si sono avuti nel cinquantennio dal 1950 al 2000, creando, anche in questo caso, una situazione demografica e storica senza precedenti in cui l'Italia (con una diminuzione periodale del -51%) ha anche il rischio e l'onere di fare da apripista.

Nel testo del Piano Sanitario Nazionale per il triennio 2001–2003 viene riportato che la durata media della vita (e dunque la speranza di vita alla nascita) ha raggiunto i 75 anni per gli uomini e gli 81,3 per le donne (nella Regione Veneto il valore è di 74,6 anni per gli uomini e 81,9 anni per le donne). Il processo di invecchiamento, inoltre, è molto rapido come si può constatare dal fatto che l'attesa di vita per un uomo di 75 anni nel 1999 era di 9,9 anni, a fronte degli 8,8 che aveva nel 1990, mentre l'attesa di vita per una donna di 75 anni nel 1999 era di 12,4 anni contro gli 11,1 del 1990. A fronte di questo numero consistente di anni di vita da vivere vi è, però, sulla base dei dati provenenti dall'indagine ISTAT 1999-2000 sulle Condizioni di salute della popolazione ed il ricorso ai servizi sanitari, un'attesa di vita a 75 anni in buona salute di appena 1,6 anni per i maschi 2 anni per le femmine.

Appare quindi giustificato, sia dal punto di vista antropologico - per valorizzare appieno le risorse umane e sociali degli anziani più giovani - sia dal punto di vista della programmazione dei servizi - per caratterizzare meglio il nucleo di popolazione che deve essere maggiormente protetto dal sistema di sicurezza sociale - individuare una fascia a maggior rischio - i cosiddetti "grandi anziani" - al di sopra dei 75 anni.

L'anziano è un soggetto che presenta peculiari condizioni di fragilità e la società attuale non è ancora completamente pronta a farsi carico delle esigenze e dei crescenti bisogni sociali e sanitari dovuti all'aumentare di questa fascia di popolazione, anche in ragione della velocità con cui il fenomeno di invecchiamento si sta imponendo. Mancano, però, fonti esaustive di dati sui quali basare una buona programmazione socio-sanitaria. Allo stato attuale, dunque, risulta improrogabile analizzare e produrre conoscenze epidemiologiche per valutare lo stato di salute, l'incidenza e la prevalenza di malattie croniche e di disabilità in un'ottica di valutazione multidimensionale dell'anziano.

L'approccio multidimensionale nella valutazione dello stato di salute dell'anziano ha le sue origini nel 1930 a Londra ad opera del Dr. M. Warren. Nel 1946, sempre in Gran Bretagna, l'accesso alle strutture per disabili avveniva previa valutazione multidimensionale. Dagli anni '80, le Unità Valutative hanno cominciato a diffondersi anche negli Stati Uniti. L'approccio multidimensionale è un processo di tipo dinamico e interdisciplinare, volto ad identificare, descrivere e spiegare i problemi di salute, i deficit, le risorse e le potenzialità di un individuo, nella fattispecie anziano. Questo nuovo approccio diagnostico consente di individuare un piano di intervento socio-sanitario coordinato e mirato al singolo individuo. Bisogna ricordare che il processo di invecchiamento non è solo di tipo organico e, quindi, non è limitato esclusivamente al decadimento delle funzioni fisiche e psichiche, ma su di esso agiscono fattori di tipo comportamentale, quali le modificazioni obbligate delle abitudini di vita con conseguenze importanti sul piano psicologico, e fattori sociali, quali il pensionamento, le alterazioni del nucleo familiare, la presenza o meno di strutture di supporto e ricreative. Il sentirsi "vecchio" dipende non solo dallo stato di salute in senso stretto, ma anche dalla mancata possibilità di gestire in modo sufficientemente autonomo la propria vita, di mantenere relazioni sociali soddisfacenti, di sentirsi ancora parte attiva della società.

Nel Veneto, dal 1999, viene utilizzata la scheda SVAMA (Scheda di Valutazione Multidimensionale dell'Anziano) per individuare i bisogni assistenziali del soggetto anziano e tentare di rispondere in modo più flessibile e personalizzato. Essa consente di individuare percorsi assistenziali (accesso alla Assistenza Residenziale ed all'Assistenza Domiciliare Integrata) e in prospettiva anche percorsi di cura intra-ospedaliera (ad esempio per le fratture del femore) differenziati sulla base di un profilo comprensivo della salute dell'anziano. Dal punto di vista normativo questo approccio è recepito con la D.G.R. 561 del 3.3.98 ("Schema tipo di regolamento sull'attività di valutazione multidimensionale e presa in carico dell'Unità Operativa Distrettuale Assistenza Anziani ed Età Adulta") e con la D.G.R. 3979 del 9.11.99 ("Adozione della scheda di valutazione multidimensionale SVAMA").

Il Progetto "Osservare per Conoscere - Un'indagine sullo stato di salute della popolazione ultrasettantacinquenne in Veneto" - rappresenta uno strumento di indagine epidemiologica, di tipo multidimensionale, estesa a livello regionale e riguardante il grande anziano.

Per il confronto e la validazione dei dati si fa riferimento a due ampie indagini di livello nazionale: l'Indagine Multiscopo ISTAT (IMF 1994 e 1999) sulle Famiglie condotta dall'ISTAT e lo studio ILSA (Italian Longitudinal Study on Aging) del CNR.

I dati dell'Indagine IMF dell'ISTAT, che prende in esame un campione rappresentativo di famiglie italiane attraverso cui vengono raggiunti circa 70.000 individui, si riferiscono alla "salute percepita"; lo studio, infatti, non prevede una valutazione oggettiva della salute stessa da parte di un medico, ma prende in considerazione le valutazioni soggettive dello stato di salute della singola persona intervistata e la sua conoscenza della presenza o meno di patologie croniche o invalidità.

Lo Studio ILSA è stato condotto su di un campione di 5.632 individui tra i 65 e gli 84 anni, residenti a domicilio o istituzionalizzati, e provenienti dalle popolazioni di 8 Comuni Italiani. Lo Studio ILSA prevede un protocollo in 2 tempi: una prima fase di screening (intervista, visita medica, test diagnostici e di laboratorio, ad esempio misurazione della pressione arteriosa e glicemia) ed una seconda fase di conferma clinica dei casi sospetti da parte di uno specialista.

Il Progetto "Osservare per Conoscere" ha visto attivati tra il 1999 ed il 2000 i 3510 Medici di Medicina generale del Veneto, i quali hanno sottoposto il 25% dei loro assistiti con più di 75 anni d'età residenti a domicilio (il 93,8% della popolazione di pari età secondo i dati dell'Osservatorio Anziani della Regione Veneto), ad una valutazione multidimensionale attraverso una scheda approntata ad hoc proposta dai medici di medicina generale e approntata da un gruppo di lavoro regionale di medici dei Distretti e medici di famiglia, con la supervisione del Dipartimento di Sanità Pubblica dell'Università di Verona. La rilevazione si è svolta nel periodo tra Dicembre 1999 ("Anno Internazionale dell'Anziano") e Giugno 2000. Il totale delle schede compilate è di circa 73.000, che costituiscono un campione rappresentativo per età, sesso e ULSS di residenza dell'universo di riferimento. Di queste, 22.169 sono state compilate su supporto informatico (e-mail e floppy disk), le altre in forma cartacea. I dati attualmente disponibili riguardano le schede compilate su supporto magnetico, mentre il completamento del caricamento delle schede cartacee è previsto per il 31/12/2002.

Su questo studio trasversale si impianta uno studio longitudinale, condotto nelle ULSS 4, 7, 8 e 14 (e parzialmente nelle ULSS 6 e 20): utilizzando i tabulati originari di estrazione del campione, viene effettuato il record linkage con l'anagrafica e quindi effettuato un follow-up utilizzando i database correnti di interesse sanitario. Secondo uno studio pilota effettuato nell'Ottobre 2002 sarà possibile agganciare circa 8900 soggetti; sono stati ritenuti validati, come archivi di popolazione, la mortalità, i ricoveri e, in un sottoinsieme di ULSS, anche l'assistenza farmaceutica e specialistica.

Dai dati del progetto "Osservare per Conoscere" disponibili emerge una netta prevalenza del sesso femminile nella popolazione ultrasettantacinquenne del Veneto sia per quanto riguarda il totale (35,4% maschi e 64,6% femmine) sia per quanto riguarda la distribuzione per classi d'età (Figura 1). Gli analoghi dati ISTAT relativi al 1° gennaio 1999 riportano che, nella popolazione veneta al di sopra dei 75 anni, i maschi erano il 32,3% e le femmine il 67,7%.

Il fenomeno della "femminilizzazione" della popolazione anziana è legato alla maggiore longevità delle donne rispetto agli uomini, dovuta alla pressione di selezione che la mortalità esercita sui maschi – e specialmente sui maschi anziani – ed è legata a fattori biologici, comportamentali (in primis il fumo di tabacco) ed occupazionali.

Dunque, come riportano i dati di "Osservare per Conoscere", se con l'aumentare dell'età aumenta la percentuale di persone vedove (passando dal 42,91% nella classe d'età 75-79 anni al 77,24% nella classe d'età >90 anni), è facile intuire che tra gli anziani il rapporto tra i vedovi dei due sessi sia profondamente diverso (tra le femmine ultrasettantacinquenni il 68,5% è rappresentato da vedove, mentre tra i maschi della stessa fascia d'età solo il 22,14% è costituito da vedovi)

I dati riguardanti lo stato civile ottenuti dal Progetto "Osservare per Conoscere" (Figura 2) sono perfettamente in linea con i dati dell'ISTAT per il Veneto sia complessivamente che all'interno di ogni strato di sesso ed età.

Si può concludere, quindi, che il sesso femminile è quello che si trova costretto a sperimentare nuove tipologie di nuclei familiari. Le donne anziane, per lo più, vivono da sole, in una famiglia "unipersonale", oppure possono abitare con i figli. Dal Progetto "Osservare per Conoscere" emerge che le donne ultrasettantacinquenni che vivono da sole sono il 34,09% contro il 12,71% degli uomini; il rapporto viene confermato anche dai dati ISTAT secondo i quali la percentuale di donne anziane che vivono sole risulta tripla rispetto agli uomini.

A causa dei profondi cambiamenti sociali avvenuti negli ultimi cinquanta anni, la famiglia ha subito modifiche sia nella sua struttura che nelle sue relazioni interne ed esterne. Questa situazione incide anche sul ruolo della figura femminile che si trova, come donna anziana, da un lato ad essere moglie e dall'altro ad essere madre e nonna. Come moglie rappresenta spesso la figura familiare che si prende cura del marito più anziano e malato, mentre come nonna si trova ad accudire ai nipoti. La famiglia è un supporto fondamentale per il soggetto anziano, e la possibilità di avere un coniuge o un figlio in grado di prestare cure riesce spesso ad assicurare una buona qualità della vita e a ridurre i casi di istituzionalizzazione. Coerentemente a ciò, i processi di cura intrafamiliare rivestono un ruolo centrale nella programmazione socio-sanitaria della Regione Veneto, che ha avuto un ruolo di punta fin dall'istituzione delle Unità Locali Socio-Sanitarie (L.R. 9 giugno 1975, n. 72 "Interventi regionali per la realizzazione e il potenziamento dei servizi socio-assistenziali a favore delle persone anziane"), ed in particolare nel quadro della L.R. 6 settembre 1991, n. 28 ("Provvidenze a favore delle persone non autosufficienti assistite a domicilio e norme attuative delle residenze sanitarie assistenziali").

Dal Progetto "Osservare per Conoscere" emerge una situazione per cui la maggior parte degli anziani ultrasettantacinquenni vive con il coniuge (37,39%), anche se una percentuale significativa vive con i figli o da solo (27,44% e 26,51% rispettivamente), mentre l'8,67% convive con altri.

La tipologia di convivenza tra i sessi è molto diversa (Figura 3): le donne vivono in percentuale maggiore da sole o con i figli, mentre gli uomini possono ancora contare sulla presenza del coniuge (nella classe d'età 80-84 anni le donne sole sono il 36% contro il 16,3% dei maschi). Per ciascun sesso, l'invecchiamento risulta un fattore determinante nella struttura del nucleo di convivenza: gli anziani in età molto avanzata, in concomitanza con il sopravvenire di disagi e deficit funzionali, vengono riassorbiti nella famiglia di uno dei figli. Nei prossimi decenni – per la riduzione del numero di figli e componenti della famiglia, nonché per la profonda trasformazione dell'istituto della famiglia fin qui conosciuto – è quindi attesa con seria preoccupazione una crisi dell'assistenza, per la quale non è facile trovare alternative di valore.

In questa fase della vita l'anziano si trova in molti casi costretto a dipendere dall'aiuto di qualcuno, ma l'organizzazione familiare e quella sociale spesso non riescono ad assicurare una presenza costante. Il Medico di famiglia ha dato anche un importante giudizio sulla disponibilità (non quindi la mera compresenza anagrafica) di un familiare in grado di prestare cure: ne risulta che il 35,06% degli anziani ultrasettantacinquenni del Veneto non può contare sulla presenza sulla presenza di un familiare.

A questo proposito, è d'obbligo ricordare l'aumento sempre crescente delle famiglie che ricorrono all'aiuto delle "badanti"; queste sono persone, per lo più di sesso femminile e provenienti da altri Paesi, che forniscono un sostegno, anche se non necessariamente professionalmente qualificato, di grande importanza nella gestione dell'anziano.

Il ricorso a questo tipo di supporto "privato" non è accessibile a tutti, infatti se da un lato assumere una badante solleva la famiglia dal punto di vista dell'assistenza al parente anziano dall'altro lato aumenta il costo economico che il nucleo familiare deve affrontare. Anche a questo riguardo la Regione Veneto ha recentemente adottato un provvedimento normativo.

Un supporto esterno alla famiglia si rende ancor più necessario per quei soggetti che vivono in abitazioni non adeguate alle precarie condizioni fisiche e psichiche che l'età anziana comporta. Per quanto attiene al giudizio del medico, gli anziani ultrasettantacinquenni del Veneto possono generalmente godere di una abitazione adeguata alle loro condizioni (89,72%). Tuttavia quote di popolazione rilevanti hanno un disagio abitativo legato alla presenza di barriere interne od esterne all'abitazione, che provocano un confinamento sociale ed hanno anche un impatto sulla mobilità delle persone anziane; circa un quinto degli anziani inoltre ha un disagio legato all'abitare in zone periferiche o isolate, lontane dai servizi di assistenza primaria come l'ambulatorio del medico di base o la farmacia (Figura 4).

Si è già accennato al fatto che il soggetto anziano è caratterizzato da una peculiare condizione di "fragilità". Questa "fragilità" è difficile da definire, ma si compone di più variabili che concorrono a determinare una situazione di deterioramento fisico e psichico, di dipendenza diretta dai farmaci e dalle persone, di disagio psicologico e di incertezza sociale.

Ampi studi di follow-up di popolazione hanno evidenziato il forte impatto delle condizioni di svantaggio socio-economico sulla mortalità; questo effetto è più marcato per i sistemi sanitari che, come quello statunitense, non garantiscono una copertura di popolazione. Anche negli studi trasversali italiani (ISTAT, ILSA e "Osservare per Conoscere"), il livello di istruzione è uno dei fattori sociali più predittivi della disabilità e del carico di patologie. La Figura 5, ad esempio, mostra la distribuzione della disabilità motoria per titolo di studio. All'aumentare del livello di istruzione si riduce la prevalenza di disabilità motoria; ad esempio, il deficit grave è presente nel 9,4% dei soggetti con nessun grado di scolarità, nel 5,6% nei soggetti con licenza elementare e nel 3,9% di coloro che hanno un livello di istruzione uguale o superiore alla terza media. Lo stesso andamento si riscontra anche per altre disabilità, come il deficit cognitivo, e per patologie largamente prevalenti, come la demenza (rispettivamente 8,1%, 5,2% e 3,9%), l'insufficienza cardiaca (23,6%, 19,5% e 16,3%) e gli accidenti cerebrovascolari (12%, 10,9% e 9,1%), in coerenza con i dati ILSA.

In linea generale, la spiegazione può essere ricondotta ad un maggiore ritardo diagnostico, legato ad una difficoltosa accessibilità ai servizi, ad una maggiore esposizione a fattori di rischio comportamentale ed occupazionale, ad un minore utilizzo delle strutture sanitarie nella popolazione con più basso livello di istruzione.

Il rapporto tra titolo di studio e sesso nel Veneto mostra che, nella popolazione ultrasettantacinquenne, le femmine hanno un titolo di studio più basso rispetto agli uomini: solo lo 0,92% delle donne ha conseguito la laurea contro il 3,85% degli uomini, il 14,02% delle femmine non ha nessun titolo di studio contro l'8,33% dei maschi.

Per quanto riguarda la distribuzione per classi d'età (Figura 6) si nota come all'aumentare dell'età aumentino le persone con nessun titolo di studio, in coerenza con i dati ISTAT relativi al Veneto.

Un dato positivo riguarda la percentuale di persone che, sempre secondo il giudizio del medico, sono da considerarsi indigenti: solo il 3,11% degli ultrasettantacinquenni presenta segni percepibili indicanti una situazione di difficoltà economica. Anche questo giudizio - per quanto soggettivo - rappresenta in qualche modo una sintesi operativa di un concetto di bisogno elaborato nel confronto quotidiano con gli operatori sociali del Comune e del Distretto.

La qualità della vita di un anziano è determinata in maniera preponderante dalla condizione di salute, ma un aspetto che deve essere tenuto in considerazione riguarda la sfera più strettamente psicologica, cioè la percezione della propria salute. Dall'Indagine Multiscopo sulle Famiglie viene messo in luce che , nelle classi d'età più anziane, come quella tra i 75 e i 79 anni, nonostante che l'81% delle persone abbia almeno una malattia cronica e il 22% almeno una disabilità, soltanto il 30% afferma di sentirsi male. Ciò conferma che conta di più la personale percezione dello stato di salute che la presenza di una o più patologie. Quando la patologia cronica diventa invalidante il soggetto ne avverte la presenza e si considera "malato", ma fino al momento in cui la patologia è silente e/o controllata dai farmaci il giudizio personale sulla propria salute rimane soddisfacente.

Come documentato anche dalle indagini Multiscopo il "sentirsi bene" è il più forte fattore predittivo dei consumi e delle richieste di assistenza, e la domanda sanitaria ed assistenziale proviene in misura maggiore da quegli anziani che considerano negativamente il proprio stato.

La qualità della vita dell'anziano, però, dipende molto dalla condizione reale di salute. L'età anziana si caratterizza purtroppo per la compresenza di più patologie (pluripatologia o comorbidità), che complica sia la gestione della terapia farmacologica, sia la gestione delle attività quotidiane. Nella stragrande maggioranza dei casi le patologie che si presentano in questa fascia d'età sono di tipo cronico, determinando una condizione di multicronicità. Nel soggetto anziano, infatti, compaiono e si aggravano con l'aumentare dell'età patologie che compromettono la funzione cognitiva, la mobilità generale, le funzioni visive, uditive e masticatorie. La terapia deve essere certamente indirizzata alle patologie di base, come possono essere per esempio il diabete o l'ipertensione, ma si devono mettere in atto tutte quelle terapie riabilitative e di sostegno in grado di migliorare le funzioni già compromesse.

La capacità di provvedere autonomamente ai piccoli bisogni quotidiani gioca un ruolo importante nell'ambito della percezione dello stato di salute da parte del soggetto anziano. Ancora più importante, però, è il fatto che essa risulta maggiormente predittiva degli esisti avversi dell'invecchiamento (disabilità, ospedalizzazione, morte) rispetto alla stessa definizione clinica di patologia.

La Figura 7 illustra i dati provenienti dal Progetto "Osservare per Conoscere" riguardanti le condizioni generali di salute degli anziani del Veneto; si nota come le funzioni visiva, masticatoria ed uditiva siano quelle più deteriorate nei soggetti al di sopra dei 75 anni. Per il mantenimento dell'indipendenza, viceversa, risulta critico il mantenimento della funzione motoria e della funzione cognitiva.

Tutte le disabilità presentano un chiaro trend di sesso ed età. In particolare il deficit motorio riduce la qualità della vita del 26,47% degli ultrasettantacinquenni (nel 20,68% la mobilità è ridotta, mentre nel 5,79% è gravemente compromessa). I trend di sesso ed età sono illustrati nella Figura 8. I dati ricalcano i trend relativi alla disabilità (1 o più ADL) degli studi ILSA e ISTAT.

La funzione cognitiva risulta deteriorata lievemente nel 16,19% e gravemente nel 4,88% dei casi. Il declino della funzione cognitiva si collega al tema emergente della demenza; è evidente, anche nei dati dell'indagine veneta, all'incirca un raddoppio della prevalenza ogni 5 anni d'età. Il progetto EDMG (Epidemiologia delle Demenze e Medicina generale) del Consorzio Mario Negri Sud, ha evidenziato una prevalenza del 4,8% di demenza nei soggetti al di sopra degli 80 anni, assistiti da 32 medici di medicina generale. A quel progetto si rimanda per una compiuta riflessione sui criteri e sul significato di una diagnosi formale di demenza in medicina generale. Un'indagine di approfondimento nell'ambito dello studio ILSA ha evidenziato, mediante un test Mini Mental ed una valutazione neuropsichiatrica, una prevalenza del deficit cognitivo - non demenza del 10,7% ed una prevalenza del 7,5% di deficit cognitivo correlato all'età, con valori e trend sovrapponibili allo studio "Osservare per conoscere".

L'incontinenza urinaria riguarda il 10,52% sul totale della popolazione ultrasettantacinquenne (la percentuale passa dal 5,18% nella classe d'età 75-79 anni, all'11,04% tra gli 80-84 anni, al 20,14% tra gli 85-89 anni arrivando al 33,08% al di sopra dei 90 anni), cui si associa un parallelo aumento di consumo di presidi per l'incontinenza.

Per il solo effetto dell'invecchiamento demografico viene stimato dall'ISTAT per il prossimo decennio un incremento della percentuale di disabili ultrasessantenni pari all'1,6% per i maschi ed al 2% per le femmine. E' molto più difficile stimare l'effetto di un possibile diverso rischio di disabilità in differenti coorti storiche. Da un lato infatti coloro che diventeranno anziani nei prossimi decenni avranno infatti alle spalle un maggiore benessere (più istruzione, più cura della salute, più accesso ai servizi), un sistema sanitario certamente molto più efficace rispetto ai decenni precedenti, una riduzione dell'esposizione al fumo di tabacco ed all'alcool, come anche condizioni di lavoro più tutelate. Dall'altro lato si possono prendere in considerazione i cambiamenti nutrizionali apportati dalla produzione industriale degli alimenti, la progressiva scomparsa del lavoro manuale e la conseguente diminuzione dei livelli di attività fisica, lo stress o la presenza di fattori ambientali di nocività non sempre facilmente ponderabili. Il bilancio netto di questi fattori - almeno per alcune grosse coorti di studio statunitensi - sembra essere di segno lievemente positivo.

Limitando l'attenzione comunque al contesto demografico, viene atteso per il prossimo decennio un aumento del numero di disabili ultrasessantenni pari a 1 milione di maschi e 2 milioni di femmine

Le condizioni di nutrizione artificiale e di presenza di stomie (tracheostomia, gastrostomia, enterostomia e cistostomia) riguardano percentuali esigue di pazienti. Circa il 3% della popolazione, invece, dipende da uno stimolatore cardiaco in situ, mentre lo 0,52% dipende da un respiratore o lo 0,1% è in dialisi renale.

La "fragilità" del soggetto anziano è determinata anche dall'aumentato rischio di soffrire di più malattie contemporaneamente, situazione definita polipatologia o comorbosità. La polipatologia richiede all'anziano stesso notevoli capacità organizzative, come quelle necessarie per effettuare una corretta pluriterapia, ma richiede anche alla società alcuni importanti sforzi gestionali, come garantire l'assistenza domiciliare ai pazienti allettati o impossibilitati a recarsi all'ambulatorio del medico. All'aumentare dell'età (Figura 9) aumenta la percentuale di anziani che soffrono di due o più patologie, in particolare nel sesso femminile (66% nella fascia d'età 85-90 anni contro il 60% dei maschi della stessa classe). Al di sopra dei 75 anni più della metà delle persone soffre di più di due patologie croniche contemporaneamente. I dati riportati dall' ISTAT sottostimano questa realtà, indicando che solo un 35-40% degli ultrasettantacinquenni presenta più di due patologie. Risulta evidente il guadagno informativo che una indagine condotta dai Medici di medicina generale comporta.

La Figura 10 mostra la prevalenza di patologie non neoplastiche nel Veneto, definite nel Progetto "Osservare per Conoscere" come "problemi medici aperti". Emerge chiaramente l'impatto sulla morbilità del profilo del rischio cardiovascolare (compreso il diabete) e neuropsichiatrico.

Non va trascurata la rilevanza dell'artrosi delle grandi articolazioni, causa frequente di invalidità. La presenza di piaghe da decubito - non presentata nella Figura -aumenta con l'età ed è strettamente connessa con il livello di mobilità, rimandando al gravoso problema assistenziale della sindrome d'allettamento cronico; nella popolazione totale la sua prevalenza è pari a 1,07%.

Ci sono due patologie, l'ipertensione arteriosa (Figura 11) e il diabete (Figura 12), per le quali i dati provenienti dal Progetto "Osservare per Conoscere" e quelli dello Studio ILSA sono sovrapponibili: non c'è una differenza evidente tra la prevalenza di ipertensione arteriosa e diabete nello studio ILSA (64% e 13,2% rispettivamente) e la prevalenza delle due patologie nel progetto "Osservare per Conoscere" (62,38% e 12,8% rispettivamente). Nello Studio IMF dell'ISTAT, invece, l'ipertensione arteriosa appare notevolmente sottostimata rispetto agli altri due studi, probabilmente per problemi legati alla comprensione dell'intervista o alla percezione del rischio per una patologia spesso asintomatica che non necessariamente comporta un peggioramento dello stato di salute percepita.

La prevalenza di altre patologie (patologie ischemiche del cuore, accidenti cerebrovascolari, osteoartrosi, bronchite cronica e asma) non è confrontabile a causa della diversa metodologia definizione operativa adottata dai Medici di famiglia (criteri clinici e misurazione di parametri biomedici nello studio ILSA; criterio "assistenziale" nello studio "Osservare per conoscere"). Appare peraltro chiaro che in presenza di un criterio facilmente oggettivabile (come è la misura della pressione arteriosa o della glicemia a riposo) ovvero comunque definito in maniera operativa, i Medici di Medicina generale sono in grado di raccogliere informazioni clinico-epidemiologiche di grande qualità e rilevanza.

Ciò non esime dalla necessità di affinare gli strumenti diagnostici in medicina generale. Per quanto riguarda ad esempio le forme pre-cliniche di demenza il Programma Nazionale Linee Guida (http://www.pnlg.it/tskfrc/tskfrc.htm) per gli screening riferisce che "il medico non è in grado di diagnosticare una percentuale di pazienti affetti da demenza che va dal 21% al 73%". Può dunque essere proposta - non solo per il medico di medicina generale ma anche per altri specialisti ospedalieri - una riflessione sulla "tecnologia diagnostica" per il grande anziano ed in particolare sull'uso di tests di valutazione cognitivi formali. Ancora più urgente è aprire una riflessione sui criteri e sugli obiettivi terapeutici ed assistenziali in funzione dei quali viene formulata una diagnosi.

Il consumo dei farmaci è descritto nella figura 13 e può essere approfonditamente indagato in funzione dei dati di morbosità precedentemente esposti. Il problema della terapia farmacologica dell'anziano è di difficile gestione, ed è stato recentemente focalizzato in Italia con lo studio "Argento", cui ha partecipato anche la Regione Veneto.

Il soggetto anziano presenta notevoli difficoltà nell'assunzione della terapia non solo dal punto di vista organizzativo (politerapia), ma anche tecnico (disturbi di motilità, deficit visivi e cognitivi). In particolare le persone anziane sono quelle che, più di ogni altra classe d'età, fanno uso (o abuso) di farmaci in quantità abbondanti. Il 37% della spesa farmaceutica, in Italia, è a carico delle persone di età superiore ai 64 anni. Il rischio più significativo, oltre allo spreco, riguarda l'uso inappropriato e la farmacotossicità, legata ai problemi metabolici e di escrezione che accompagnano l'età anziana e agli effetti collaterali dovuti alle interazioni tra varie classi farmacologiche. Una ricerca condotta negli Stati Uniti ha definito dei criteri utili e riproducibili di appropriatezza dell'uso dei farmaci nel soggetto anziano, che saranno oggetto di ulteriori approfondimenti.

La patologia neoplastica che ha una elevata prevalenza in ciascuno dei due sessi (Figura 14). Questi dati riflettono abbastanza fedelmente le prevalenze di patologia neoplastica riscontrate in vicini e consolidati registri di popolazione, documentati nello studio ITALPREVAL.

E' rimarcabile la diversa prevalenza tra maschi e femmine in una coorte di popolazione storicamente esposta in maniera rilevante sia al fumo di sigaretta sia ad inquinanti occupazionali.

La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata negli anziani, in particolare per coloro che soffrono di patologie croniche. I dati riguardanti la copertura vaccinale in questa fascia d'età sono scarsi, il Progetto "Osservare per Conoscere" ha rilevato che il 72,52% degli anziani del Veneto nel 1998 aveva ricevuto la vaccinazione. Un confronto esterno di carattere nazionale è dato dalla recente indagine Multiscopo ISTAT 1999.

Conclusioni

Il Progetto "Osservare per Conoscere" ha valorizzato ed utilizzato le potenzialità dei Medici di Medicina generale nell'ambito della ricerca epidemiologica, consentendo di descrivere in maniera multidimensionale i bisogni di salute e di assistenza sanitaria del grande anziano. L'Assistenza Sanitaria di base rappresenta il connubio tra la medicina intesa come scienza deputata alla diagnosi e alla terapia e la medicina come disciplina che si occupa di organizzare l'assistenza, inoltre essa è il filtro quotidiano attraverso il quale viene mediata la domanda ed è estesa a tutto il territorio e diffusa a tutta la popolazione. La modalità con cui il medico di Medicina generale opera lo rende un osservatore privilegiato e molto ben informato.

Lo studio della popolazione e l'impostazione delle politiche assistenziali può ricevere un grande aiuto dall'osservazione e dalla partecipazione attiva del medico di Medicina generale e degli operatori socio-sanitari del Distretto, che si confrontano quotidianamente con i reali bisogni di salute dei cittadini anziani.

Bibliografia

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