Schema tipo di regolamento sull'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico dell'unità operativa distrettuale assistenza anziani ed età adulta
Il presente Regolamento, che disciplina l'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico delle Unità Operative Distrettuali/Assistenza Anziani ed Età Adulta (U.O.D./ASS.A.e E.A.) dell'U.L.S.S. n. ....., è recepito con atto formale dalla Conferenza dei Sindaci e dalla stessa U.L.S.S., dall'Azienda Ospedaliera di .............., dalle Amministrazioni comunali, dagli Enti e organismi che aderiscono al Piano di Zona dei servizi sociali.
Gli Enti di cui sopra si impegnano a rispettare e a far rispettare il presente Regolamento dalle proprie strutture o servizi, nonché dalle altre strutture o servizi che aderiscono alla rete dei servizi. Questo Regolamento è parte sostanziale del Piano di Zona dei servizi sociali.
Art. 1 - Definizione L'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. è lo strumento operativo del Distretto sociosanitario che, secondo la normativa di pianificazione sociosanitaria regionale vigente, è chiamato a garantire l'integrazione della rete dei servizi sanitari, sociosanitari e socio-assistenziali a livello territoriale.
In questo senso, l'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. rappresenta l'unica modalità di attivazione della suddetta rete e deve intendersi come una modalità di lavoro e non come un organismo o un servizio.
Art. 2 - Obiettivi L'obiettivo generale del Distretto sociosanitario, attraverso lo strumento operativo dell'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., consiste nell'individuare e offrire l'attuazione della migliore soluzione possibile per la persona riconosciuta in stato di bisogno sociosanitario, che incontri il gradimento della stessa e ne rispetti la libertà di scelta.
Gli obiettivi specifici di tale strumento operativo sono stabiliti dal Piano di Zona dei servizi sociali e seguono comunque i seguenti indirizzi:
- favorire il più a lungo possibile una idonea permanenza della persona in stato di bisogno sociosanitario presso il proprio domicilio;
- perseguire il rientro nell'ambiente di provenienza dopo la permanenza in strutture residenziali;
- promuovere il miglioramento continuo della qualità della vita nei servizi residenziali, semiresidenziali e domiciliari;
- promuovere azioni atte ad utilizzare al meglio le risorse territoriali;
- ottimizzare la spesa sociosanitaria.
Art. 3 - Ambiti di intervento 3.1. - Destinatari I destinatari dell'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. sono le persone in stato di bisogno sociosanitario, con particolare riferimento ai soggetti in condizione di dipendenza. La dipendenza supera quindi il concetto di non autosufficienza, in quanto tiene conto anche dell'ambiente di vita quotidiana della persona. La non autosufficienza al contrario può definirsi come la perdita di autonomia non compensata in qualche modo dal soggetto stesso.
3.2. - Territorio L'U.O.D./Ass.A.e E.A. responsabile della valutazione multidimensionale e della presa in carico del caso è quella del Distretto sociosanitario di residenza della persona interessata; in tale ambito si esplica in via generale il progetto assistenziale e riabilitativo elaborato e proposto dall'U.O.D./Ass.A.e E.A.
Qualora il progetto assistenziale e riabilitativo richieda il ricorso alla rete dei servizi di altri Distretti della stessa U.L.S.S. o di altre U.L.S.S., è necessario il coinvolgimento del Responsabile del Servizio individuato per l'attuazione di detto progetto assistenziale e riabilitativo, che a sua volta è tenuto a informare il Responsabile dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. del proprio Distretto sociosanitario. La responsabilità tecnico-professionale e amministrativa nella gestione del caso permane all'U.O.D./Ass.A.e E.A. di residenza, almeno fino alla prima verifica prevista ai successivi Art. 4 e 8.
3.3. - La Domanda La domanda di intervento può venire dalla persona in stato di bisogno sociosanitario ovvero, con il consenso informato della persona interessata, dal tutore (in caso di interdizione), da un familiare, dall'assistente sociale interessato al caso, dal medico di medicina generale, dal medico curante, dal soggetto civilmente obbligato.
La domanda, in qualsiasi punto della rete dei servizi venga presentata, all'interno del Distretto sociosanitario della stessa U.L.S.S. o di un'altra U.L.S.S., va inoltrata al Responsabile del Distretto sociosanitario dove è residente la persona interessata, salvo situazioni particolari adeguatamente motivate e documentate; in tal caso, il Responsabile del Distretto sociosanitario dove è residente la persona interessata deve comunque essere coinvolto nell'elaborazione del progetto individualizzato.
La domanda può contenere l'indicazione dei servizi desiderati per la persona interessata: l'U.O.D./Ass.A.e E.A. nell'esercizio di tale funzione valutativa e di presa in carico tiene conto di tale segnalazione alla luce delle risorse disponibili e dei bisogni assistenziali e riabilitativi della persona.
Sono valutate dall'U.O.D./Ass.A.e E.A. tutte le domande che possono prevedere l'attivazione di servizi sociosanitari residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati.
La domanda di intervento viene esaminata preliminarmente dal Responsabile del Distretto; questi individua le figure professionali che dovranno nel caso specifico raccogliere i dati necessari alla valutazione multidimensionale, utilizzando lo strumento adottato dalla Regione ed eventuali altri strumenti previsti dagli Enti o organismi partecipanti al Piano di Zona dei servizi sociali.
Art. 4 - Compiti I compiti dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., in questa funzione di valutazione e presa in carico, sono i seguenti:
- valuta la situazione riguardante la persona richiedente l'accesso alla rete dei servizi in modo multidimensionale e multiprofessionale;
- elabora il progetto assistenziale e sanitario/riabilitativo;
- segue l'esecuzione del progetto, garantendo i rapporti con gli operatori del Distretto sociosanitario e/o con le diverse strutture o servizi coinvolti;
- verifica l'attuazione dei progetti, determinando i tempi e la modalità per il controllo dei risultati,
- conserva la documentazione relativa ai casi valutati e li fornisce a quanti hanno titolo,
- individua il Responsabile del caso, che segue successivamente la persona e il progetto assistenziale e sanitario/riabilitativo, proponendo ed effettuando verifiche e riferendo all'U.O.D./Ass.A.e E.A. convocata in sede valutativa e di presa in carico sull'andamento del progetto.
Inoltre, l'attività di valutazione e di presa in carico dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. funge da strumento di monitoraggio della rete dei servizi, che consente di fornire le informazioni per lo sviluppo del Piano di Zona dei servizi sociali al coordinamento di cui al successivo Art. 6.
Art. 5 - Composizione Di norma, i componenti dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. convocata per espletare l'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico sono:
- il Responsabile dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., ovvero il Responsabile del Distretto sociosanitario;
- il Medico di medicina generale, ovvero il medico curante, della persona interessata;
- l'Assistente sociale del Comune di residenza della persona interessata ovvero, in caso di delega all'U.L.S.S., l'assistente sociale dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. o del Distretto;
In base alle esigenze del caso, determinate dalla complessità delle situazioni da valutare e/o dalla consistenza dei servizi da attivare per realizzare il progetto di aiuto, l'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata in sede valutativa e di presa in carico, viene integrata da:
- il medico specialista per il caso (geriatra, fisiatra, psichiatra, ...);
- il Responsabile della struttura o servizio individuato per l'attuazione del progetto di assistenza, anche se non appartenente al Distretto di competenza;
- Altre figure professionali sociali e/o sanitarie fornite di specializzazioni diverse.
Le figure professionali che vi fanno parte devono avere potere decisionale proprio o delegato dal Servizio di appartenenza.
I compiti di segreteria dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata in sede valutativa e di presa in carico, sono svolti da personale amministrativo del Distretto sociosanitario.
La responsabilità del funzionamento dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata per esplicare attività di valutazione e presa in carico, è affidata al Responsabile dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., ovvero al Responsabile del Distretto sociosanitario.
Art. 6 - Coordinamento delle U.O.D./Ass.A.e E.A. L'uniformità delle procedure e delle attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico espletate dalle U.O.D./Ass.A.e E.A. dell'U.L.S.S. viene garantita dal Coordinamento dei Responsabili dei Distretti sociosanitari di cui all'art. 22 della L.R. 56/94, il quale informa periodicamente il Direttore dei Servizi Sociali e, per quanto di competenza, il Direttore Sanitario.
Il Direttore dei Servizi Sociali dell'U.L.S.S. invia annualmente una relazione al Direttore Generale dell'U.L.S.S. e al Presidente della Conferenza dei Sindaci sulle attività svolte e sui risultati conseguiti, in rapporto ai contenuti e agli indirizzi del Piano di Zona
Art. 7 - Metodologia di lavoro Il Responsabile del Distretto di competenza, verificata la pertinenza e la completezza della domanda ex art. 3, attiva l'U.O.D./Ass.A.e E.A. per la valutazione multidimensionale e la presa in carico del caso, convocando tutte le figure professionali necessarie a tale scopo.
É cura di ogni componente dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata in sede valutativa e di presa in carico, raccogliere e fornire tutte le informazioni aggiuntive utili ad effettuare la valutazione del caso, sia rispetto all'analisi della situazione, che rispetto alla disponibilità di risorse attivabili per l'attuazione del progetto.
Il progetto coniuga i bisogni della persona e della sua famiglia con la rete distrettuale dei servizi. La risposta deve avvenire nel rispetto della libertà di scelta della persona e degli obiettivi del Piano di Zona dei servizi sociali, ed essere la più efficiente nel rapporto costi-benefici, tenendo conto non solo degli oneri finanziari, ma anche dei vantaggi a lungo termine, riferibili a risorse sia familiari che sociali.
É compito del Responsabile dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. trasmettere l'esito della valutazione multidimensionale al Responsabile della struttura o servizio coinvolto nel progetto, nonché alla persona interessata. In caso di diniego o di risposta diversa dalla domanda dell'interessato, la comunicazione deve contenere le motivazioni della decisione.
L'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata per espletare l'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico, programma le verifiche del progetto, comprese quelle richieste dal mutamento anche improvviso delle condizioni in essere, utilizzando lo strumento multidimensionale adottato dalla Regione ed eventuali altri strumenti previsti dagli Enti o organismi partecipanti al Piano di Zona dei servizi sociali.
Art. 8 - Procedure, responsabilità e tempi L'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata in sede valutativa e di presa in carico, si riunisce a cadenza settimanale ogni ............... dalle ore ...... alle ore ...... presso ............................
L'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata in sede valutativa e di presa in carico, è da ritenersi non valida qualora alla riunione siano assenti il Responsabile dell'U.O.D./Ass.A.e E.A., ovvero il Responsabile del Distretto sociosanitario, o contemporaneamente sia il medico di medicina generale (o il medico curante) che l'assistente sociale interessato al caso.
L'U.O.D./Ass.A.e E.A., convocata in sede valutativa e di presa in caricov elabora il progetto assistenziale e riabilitativo entro e non oltre 30 giorni dal ricevimento della domanda. Il progetto viene avviato entro 20 giorni dalla elaborazione dello stesso, salvo impedimenti o imprevisti da parte della persona interessata o della struttura o servizio proposto: nel qual caso, al fine di garantire comunque la presa in carico della persona, il Distretto sociosanitario attraverso l'U.O.D./Ass.A.e E.A. avvia il migliore progetto possibile, stante le condizioni attuali. Il progetto prevede inoltre verifiche a cadenza almeno semestrale nel primo anno e a cadenza almeno annuale negli anni successivi.
Tutte le attività di valutazione multidimensioanle e di presa in carico dell'U.O.D./Ass.A.e E.A. sono documentate mediante appositi modelli e le relative informazioni raccolte nel Sistema informativo centrale dell'U.L.S.S.
La persona interessata, o chi ne ha titolo, ha facoltà di richiedere la revisione del progetto assistenziale esito dell'attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico, presentando richiesta motivata e documentata al Responsabile del Distretto sociosanitario entro 15 giorni dall'avvenuta comunicazione dello stesso.
Il mancato rispetto dei termini o la violazione delle procedure previste dal presente Regolamento vanno segnalati al Direttore dei Servizi sociali dell'U.L.S.S.
